"O médico que só sabe medicina nem medicina sabe", pelo que um Ginecologista Obstetra tenta abordar temas variados, por vezes aparentemente longe da medicina. É preciso tentar saber tudo para se saber alguma coisa.
Foi hoje publicado o Decreto Regulamentar n.º 6/2016, que coloca em prática as alterações à lei da procriação médica assistida publicadas na lei 17/2016, de 20 de junho.
ICSI – Ovócito antes de injeção intra-citoplasmática de espermatozóide Por Dovidena [CC BY-SA 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]
O que mudou?
A grande alteração é a da garantia de acesso a todas as mulheres a técnicas de PMA. Ou seja, na redação do decreto: “casais de mulheres e a mulheres independentemente de um diagnóstico de infertilidade, do estado civil e da orientação sexual” podem beneficiar de técnicas de procriação medicamente assistida, como inseminação artificial, em centros de PMA públicos e privados.
Como ser referenciada à consulta de PMA?
A orientação para os hospitais públicos será feita como habitualmente, pelo médico de família ou a partir de outra consulta hospitalar. A diferença é que passarão a ser aceites não só casais mas também mulheres sem parceiro ou com parceiro feminino.
Que técnicas de PMA podem ser realizadas?
O acesso às técnicas é o mesmo que até agora estava reservado a casais com infertilidade, bem como as listas de espera. O documento reitera, logicamente, que na ausência de infertilidade, deva ser privilegiada a inseminação artificial.
Então está tudo pronto para que se comece a aplicar a lei 17/2016?
Existe ainda o problema dos dadores de esperma, assunto que já era problemático previamente, nos centros públicos. A procura de esperma de dador aumentará, o que terá de significar alterações no funcionamento dos centros públicos. Ou se aumentará drasticamente a infraestrutura implementada em Portugal (que tem um único banco público de gâmetas) ou se “importará” esperma de outros países, nomeadamente Espanha. O problema é que há atualmente poucos dadores no banco público. Os privados ultrapassam este problema com bancos de gâmetas próprios e/ou importação de gâmetas de outros centros/países.
O aumento da procura de tratamentos de PMA
Este aumento prevê-se, com uma possível afluência inicial dos pedidos de consulta de mulheres que tenham essa decisão já tomada. Tendo em conta que os tratamentos não poderão sofrer discriminação em termos de lista de espera, é de prever que as listas de espera se possam avolumar, pelo menos inicialmente, enquanto os centros de PMA públicos não se redimensionem para esta nova realidade. O tema dos dadores de gâmetas (neste caso masculinos) terá forçosamente um papel crucial nas listas de espera, já que os tratamentos agora regulamentados não se poderão fazer sem um aumento substancial daqueles.
Este é um sonho de criança. Lembro-me de ver Os Simpsons e pensar que o Bart tinha muita sorte. Aquela casa da árvore ficou-me gravada na memória.
Primeiro é preciso ter filhos para ter a desculpa, um terreno para a construir, e depois, claro, uma árvore. Mas nem isso é problemático, pois a construção de madeira é interessante mesmo sem árvore. Claro está, uma árvore de grande porte com ramos abertos é outro encanto.
O projeto foi amadurecido durante anos, mas foi há meses que começou a delinear-se em concreto. Primeiro foi a escolha do local, uma boa árvore, resistente, num bom local. A melhor árvore estava longe do melhor local:
Esta e outras árvores ótimas para este tipo de construção estavam longe da casa (de pedra).
A árvore para a casa da árvore
Mas a alternativa não está mal: Mesmo em frente à casa (para poder vigiar os miúdos) uma ótima vista, bom espaço à volta, bom porte. É uma oliveira, com várias centenas de anos, dizem os entendidos.
A árvore selecionada
O projeto
Depois do local (e árvore) escolhido é necessário desenharmos um projeto para a casa da árvore: Para idealizar a estrutura, calcular o material. Para ter noção perfeita das medidas é preciso ver tudo muito bem no terreno (daí as varas que vêm na foto acima). E esta parte é onde se dá asas à imaginação, aproveitando a envolvência para criar algo de único. As crianças colaboram com ideias que só elas conseguem ter, e tudo fica mais pessoal.
Preparação
Não é possível desenhar um projeto sem ter umas luzes de estruturas semelhantes, porque, afinal é uma casa na árvore! Mesmo tendo noções de construção tradicional, as particularidades de uma construção em altura, suportada numa árvore são muitas. É sem dúvida necessário perder umas horas a estudar projetos na Internet, eventualmente ler um livro sobre o assunto (li um que recomendo vivamente- Black & Decker The Complete Guide to Treehouses, 2nd edition: Design & Build Your Kids a Treehouse). No nosso caso, e para o tamanho da estrutura que se pretendia (uma plataforma de 4*3m), apenas 2 suportes foram projetados na árvore, tendo aquela postes para suporte ao solo, o que facilitou o projeto e aumentou a estabilidade da estrutura.
Rascunho do projeto inicial
Como podem ver acima, um rascunho inicial da casa da árvore ajuda a perceber (e adaptar) a estrutura. Quando as ideias estiverem mais fixas, um desenho onde se tenha em conta as dimensões do material é importante.
Execução
Abaixo podem ver que ainda existem algumas incógnitas, sobretudo pelo ângulo da trave (a azul) ancorada na árvore (um dos dois pontos de fixação na mesma), mas as dimensões estão contempladas: Postes torneados de 16cm de diâmetro e postes quadrados com 15cm para os suportes ao solo (quadrados de 10cm na escadaria), uma trave de 22*8cm, e o resto da estrutura são tábuas de 24*4cm, utilizadas com os 24cm na vertical (esta é uma boa forma de reduzir o peso do material aumentando a resistência).
A estrutura está calculada para um vão máximo entre suportes de cerca de 250cm. Ter em atenção um espaçamento entre vigas (tábuas dispostas verticalmente) máximo de 60cm. Não esquecer de adicionar a parte enterrada dos postes para calcular a altura total dos postes a encomendar.
Desenho da estrutura da plataforma, cada quadrícula 10cmEstruturas laterais (paredes) da casa da árvore.
As estruturas das paredes podem ser bem mais finas. Barrotes de 4*6 cm chegam perfeitamente, em espaçamentos de 40-60cm.
Preparativos
O material a utilizar pode ser madeira recuperada, se existir, o que limitará o projeto ao que está disponível. No nosso caso escolhemos pinho tratado em autoclave, classe IV. Não foi fácil estimar todo o material necessário, mas os desenhos ajudaram, especialmente no material mais caro (maiores espessuras).
Importante também é ter alguém com quem realizar o projeto. O meu sogro ajudou no projeto e trabalhou comigo em todas as ocasiões. Seria impossível fazer alguns dos trabalhos sozinho e em algumas ocasiões contamos ainda com um ou outro amigo para ajudar.
Para cortar madeira, aplainar os postes, toca a improvisar um cavalete de material desperdiçado (veio a separar o material encomendado).
Um cavalete improvisado de desperdícios de madeira
Para poupar no material, optamos por comprar madeira em tosco. Depois de aplainar, mesmo com plaina elétrica todo o material que compõe a estrutura, estou verdadeiramente arrependido. Dá demasiado trabalho.
Aplainar madeira é fácil. Quando em vez de uma tábua temos centenas de peças, nem por isso.
Uma nota sobre as ferragens
Não é nada fácil arranjar algum do material mais adequado para uma estrutura de madeira exterior. Pregos, por exemplo: tive muita dificuldade em comprar pregos galvanizados. Parafusos de madeira de grande calibre também não é fácil (tirefond ou lag bolts). Como sempre, na Internet há pouca coisa que não se arranje, mas em lojas, só fornecedores (lojas de ferragens corri várias).
Experiência?
Não se começa por um projeto desta envergadura sem ter feito coisas mais pequenas. No entanto, com a preparação adequada (muito estudo!), será possível a qualquer um(a) fazer uma casa numa árvore. Convenhamos que muitos projetos maravilhosos foram construídos por crianças, em que a imaginação compensa a falta de rigor na execução. Algumas noções de segurança são, no entanto, necessárias. Tentarei abordar as mais importantes.
E a ferramenta?
Não há maneira de ultrapassar o que vou escrever: É muito difícil fazer um projeto destes sem ter muita e boa ferramenta. Não conheci ainda um mecânico, pedreiro, carpinteiro ou, convenhamos, médico, que não valorizasse as boas ferramentas para o seu trabalho. Fica tudo mais rápido, mais perfeito, com menos problemas. Aqui, como em muitas coisas na vida, o barato sai caro. Acresce que as ferramentas sem fios são extremamente práticas nos trabalhos no exterior, mas facilmente custam duas ou 3 vezes mais que uma equivalente com fio. Compensa comprar várias máquinas que usem as mesmas baterias, pelo que vale a pena perceber qual o melhor negócio globalmente, não apenas na primeira compra.
Há coisas que se têm lá por casa e não servem, como um serrote que serviu bem para cortar aquela prateleira da garagem no ano passado, mas quando confrontado com uma viga parece mais uma aparelho de musculação da tvshop. Há ainda coisas que não se têm lá por casa, por muito bem equipada que esteja… Uma broca de madeira de 18x460mm não é algo que já se tenha usado…
De qualquer forma, fica o conselho: comprar ferramenta é uma vez, ao invés de gastar o pouco para depois nos apercebemos que devíamos ter gasto o suficiente.
As fundações
Buraco usado para um dos postes, com união a outro furo
Uma casa da árvore pode ter apenas a árvore como suporte, mas, ou a casa é pequena, ou a árvore é enorme. Por isso usamos postes para suporte ao solo. Escolhemos fixar os postes a cerca de 60cm de profundidade em betão. Feitos os buracos e uma camada de cimento no fundo, assentamos os postes, envernizados na parte enterrada, com pregos fixados e malha soldada (malha sol) para aumentar a ancoragem ao cimento.
Poste preparado, 15*15cm.
Os primeiros postes a levantar definem muito e têm poucas referências, pelo que são mais difíceis de colocar. Neste projeto, os primeiros foram dois postes separados 3m pelo exterior, em esquadria, permitindo um retângulo que incluísse a árvore.
Neste momento é preciso ter em atenção o prumo dos postes, Não queremos ter um torre de Pisa.
Os dois primeiros postes levantados, alinhados, aprumados e ancorados
Fazer massa de cimento: a que usamos foi feita com 3 partes (volume) de areia com uma de brita e uma de cimento, com água qb. Pode ter mais areia ou brita, sem problemas.
A partir daqui, o resto é colocado com base nestas referências. Colocar um ou dois postes de cada vez facilita, pois os primeiros estarão aptos a fixar os mais recentes, oferecendo pontos de ancoragem depois de tirar as medidas e níveis.
Os dois primeiros postes já com a massa a secar
Fim da parte 1…
Para ver mais:
Ir para a página do projeto, que agrega todos os temas e vídeos: Casa da árvore
Desde que tinha iniciado os trabalhos, há vários anos, para produzir as curvas de peso fetal/recém nascidos para a população Portuguesa, que tinha definido com os meus colaboradores a facilitação do uso das mesmas como parte integrante dos trabalhos.Várias maneiras de o fazer foram equacionadas e estão em curso, em programas específicos de obstetrícia e ecografia, página web, etc. Surgiu então o desafio de um dos meus coautores para fazer uma app android.
Facilitador de programação android
Eu gosto muito de informática, mas não sou programador… pensei eu. Mas acontece que, para android, um grupo de investigadores do MIT (Massachusetts Institute of Technology) resolveu criar uma forma bem mais fácil de um utilizador sem conhecimento de linguagens de programação produzir uma app de aspeto profissional, democratizando a produção de aplicações à medida para os utilizadores e, até mesmo, comerciais. Chama-se appinventor (http://appinventor.mit.edu) e é uma aplicação para criar aplicações. O preço ainda é melhor – completamente gratuito.
É claro que ainda implica alguma aprendizagem, e com certeza envolve algumas luzes de programação, algoritmos e lógica, mas quem souber o que é um if then else terá dias ao invés de meses de aprendizagem.
A plataforma tem agora um spin off comercial – thunkable (http://thunkable.com/) com uma roupagem mais profissional, mas muito parecida. Nota-se que as aplicações são visualmente um pouco mais polidas e em linha com as guidelines da Google atuais, mas perde alguma compatibilidade com as versões mais antigas de android (mesmo muito antigas, pelo que isto não será um problema). Para já, a plataforma thunkable também é gratuita, e tem a promessa de vir a ser compatível com iOS, o sistema operativo mobile da Apple.
Ecrã principal da aplicação android publicadaO mesmo ecrã mostrado acima na página de layout da thunkableBlocos por detrás do ecrã mostrado acima – aqui se constrói a programação da app
O suporte da comunidade a esta iniciativa, como é habitual nas plataformas open source úteis, é fabuloso. Quase todas as perguntas têm resposta em múltiplos websites de programadores, fóruns, páginas pessoais… Imensos exemplos estão disponíveis, sendo uma questão de perseverança até se concretizar uma app decente.
Não, não dá para fazer tudo, mas dá para fazer aplicações muito complexas. Eu fiquei maravilhado com a possibilidade de testar a aplicação enquanto se constrói, vendo as mudanças em tempo real no smartphone. Para alguém com pouca experiência, a iteração tentativa – erro – tentativa é rapidíssima.
As imagens acima dão um exemplo de uma página com algum nível de complexidade. Envolve cálculos, seleção de ficheiros, identificação de erros de introdução e respetivas notificações. Numa página temos o aspeto gráfico para o utilizador, os componentes e ficheiros que desejamos utilizar. Debaixo do “capot” construímos a lógica das interações com um sistema de blocos de construção que impedem a maioria dos erros de principiante (se não encaixa, é porque não dá).
Abaixo vemos o exemplo de um bloco associado a um botão que, quando pressionado, abre uma página web no navegador predefinido, e parte de um procedimento que calcula a idade gestacional a partir do comprimento crânio caudal medido em ecografia.
Este bloco abre o browser na página indicada quando o botão é clicado.Este bloco calcula a idade gestacional a partir do CRL – comprimento crânio caudal, se este estiver preenchido.
E porque não fazer uma app hoje?
A aplicação encontra-se disponível e gratuita para Portugal na Google play store:
Página inicial com opção de cálculo de IG aberta e gravidez datada por ecografia do 1ºTExemplo da notificação do significado do valor encontrado para o percentil, depois do cálculoPágina de cálculos adicionaisPágina inicial com opção de cálculo de IG aberta e gravidez datada por data da última menstruaçãoPágina “acerca de”
O treino específico com simuladores é fundamental para a melhoria permamente da capacidade técnica do cirurgião. Como fazer um simulador?
Cirurgia Minimamente Invasiva e Laparoscopia
A cirurgia minimamente invasiva tem um lugar muito importante na Ginecologia, tal como em muitas outras especialidades. No caso da ginecologia engloba fundamentalmente a histeroscopia e laparoscopia, técnicas bastante diferentes, mas ambas muito úteis.
Na histeroscopia, (procedimento diagnóstico ou cirúrgico intrauterino a partir da vagina e colo do útero, sem cicatrizes), a maior parte das técnicas cirúrgicas convencionais que esta veio substituir foram completamente abandonadas, dada a sua superioridade. Há pequenos procedimentos cirúrgicos histeroscópicos que podem inclusive ser realizados em consultório, sem anestesia, em poucos minutos, dada a sua acessibilidade e facilidade, com material e treino adequado.
Ilustração esquemática de histeroscopia (By BruceBlaus – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=44969115)
Tempos de recuperação mais curtos, menos dores, resultado estético melhor são algumas das vantagens usuais neste tipo de técnicas. Por vezes as vantagens estendem-se também a melhor exposição (visualização), em locais de difícil acesso e, com isso, melhor precisão cirúrgica.
Ilustração esquemática de cirurgia laparoscópica (Blausen.com staff. “Blausen gallery 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762)
Uso de simuladores
No entanto, o treino para este tipo de técnicas é específico e tem uma curva de aprendizagem algo mais lenta. Requer muita prática para rapidez de execução e bons resultados. Pelo que o treino é necessário, inicialmente para iniciar a técnica e permitir segurança nos procedimentos com doentes (mesmo nas ajudas a cirurgiões mais experientes) e depois, para aperfeiçoar e desenvolver as capacidades particulares de que as técnicas necessitam.
Na laparoscopia este treino passa pelo uso de simuladores, mais ou menos complexos, em que os cirurgiões desenvolvem e aperfeiçoam as técnicas que usam no dia-a-dia. Habitualmente existem simuladores construídos profissionalmente em cursos específicos e em alguns serviços hospitalares, mas são muito caros para aquisição individual. Como a prática leva à perfeição, e esta é uma área que me interessa muito, construí um simulador de baixo custo que permite o treino e aperfeiçoamento individual em casa (habitualmente a laparoscopia ginecológica envolve dois ou mais cirurgiões).
Como fazer um simulador de laparoscopia?
Foi um projeto realizado há cerca de 5 anos, e nem tudo correu bem à primeira. Algumas soluções não serviram, outras foram mudadas. O resultado final foi no entanto satisfatório e muito funcional.
Caixa de arrumação transformada em doente simulado
Quando prometi a um colega um simulador igual ao meu, em 2013, resolvi fazer um vídeo para levar a um congresso da área. Com isto poderia ajudar outros cirurgiões que, como eu, acham que é sempre possível aperfeiçoar a destreza cirúrgica e querem fazê-lo também em casa.
Base do simulador
A prática das técnicas e coordenação motora necessária à boa performance em laparoscopia, pelo uso regular de um aparelho deste tipo, comprovadamente melhora os resultados cirúrgicos deste conjunto de técnicas avançadas, tão úteis em ginecologia.
Por curiosidade, outras atividades que foram ligadas a boa destreza cirúrgica em endoscopia: tocar um instrumento musical regularmente e jogar videojogos.
De seguida o vídeo, com realização, representação, edição, locução e legendagem por mim (bom, música, parcialmente, também), pelo que me serviu para aprender muito também noutras áreas. A música é da Tuna Académica de Biomédicas, do seu primeiro CD.
Este vídeo foi apresentado no ESGE 22nd annual congress com o código V05.10, em 18/10/2013.
